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Avec l’arrivée de la saison froide, une quatrième vague de l’épidémie de Covid-19 déferle sur le pays. On estime que le vaccin de rappel pourrait être la solution tant attendue pour endiguer la vague. Pourquoi une troisième dose est-elle nécessaire ? Comment agit-elle ? Comment l’obtenir ? Et combien de doses supplémentaires suivront ? Voilà quelques-unes des questions que nous avons posées au Dr Joël Mossong.

Auteur : Kai Dürfeld (pour scienceRELATIONS - Communication scientifique)
Coauteur : Jean-Paul Bertemes (FNR)

Joel Mossong est épidémiologiste et spécialiste de la propagation des virus. Il travaille actuellement à l'Inspection Sanitaire et a précédemment travaillé pour le Laboratoire National de Santé (LNS) pendant des années.

Joël Mossong, estimez-vous que le vaccin de rappel soit nécessaire ?

Tout à fait. Je pense que la troisième dose est indispensable pour maîtriser au moins la situation pendant cette saison hivernale. Nous constatons actuellement dans les maisons de retraite que le vaccin de rappel a un effet très positif. Dans ces institutions, la troisième dose a été administrée dès le mois septembre et très peu de cas y sont recensés à l’heure actuelle. La plupart des cas concernent d’ailleurs le personnel qui n’a pas encore reçu de troisième dose.

De plus en plus de personnes vaccinées tombent malades et sont hospitalisées. Pourquoi ?

Le taux de vaccination dans la population avoisine les 70 %. Il est donc normal qu’en chiffres absolus, le nombre de personnes vaccinées hospitalisées augmente lui aussi. Mais nous calculons également régulièrement le taux d’incidence en faisant la distinction entre les personnes vaccinées et les personnes non vaccinées. Nous divisons donc le nombre absolu de cas par le nombre correspondant de personnes vaccinées ou de personnes non vaccinées. Et là, on constate que le taux d’incidence relatif est deux à trois fois plus faible chez les personnes vaccinées que chez les personnes non vaccinées. Les personnes non vaccinées sont donc toujours deux à trois fois plus susceptibles d’être hospitalisées.

Copyright: Tom Goedert, statisticien. Le graphique montre qu’au cours de la semaine 34, le taux d’incidence des personnes non vaccinées était plus de cinq fois supérieur à celui des personnes vaccinées. À ce jour (semaine 47), le taux d’incidence des personnes non vaccinées est plus de deux fois plus élevé que celui des personnes vaccinées.

C'est une chose. L’autre, c'est l’expérience acquise ces derniers mois à l’échelle mondiale en matière de vaccination. On voit clairement que l’immunité induite par le vaccin diminue avec le temps, surtout en ce qui concerne l'infection. Quelques mois déjà après la vaccination, le taux d’anticorps est insuffisant pour éviter la maladie en cas de contact avec le virus. Nous constatons toutefois que dans la majorité des cas, les personnes vaccinées développent des formes relativement légères. D’ailleurs, le risque de développer une forme grave augmente avec l’âge, même chez les personnes vaccinées, mais pas dans la même proportion que si elles ne l'étaient pas.

Comme le montre ce graphique de Spektrum der Wissenschaft (Copyright : Spektrum der Wissenschaft, tweet du 4 novembre 2021), l’efficacité des vaccins diminue au fil des mois. En particulier avec le vaccin d’AstraZeneca, la protection contre une infection diminue très fortement, de sorte qu’après quatre à six mois, elle est pratiquement inexistante. C’est pourquoi le gouvernement luxembourgeois a décidé d’offrir à tous ceux qui ont reçu le vaccin d’AstraZeneca la possibilité de procéder au rappel vaccinal dès quatre mois après la seconde dose. Selon cette recherche, c’est le vaccin de Moderna qui offre la meilleure protection contre une infection, le deuxième meilleur résultat étant obtenu chez les personnes qui ont reçu en première dose le vaccin d’AstraZeneca et en deuxième celui de Moderna ou BioNTech. Important : C’est la protection contre les infections qui diminue. La protection contre les formes graves de la maladie, elle, reste élevée.

Le graphique s’appuie sur l’étude « Effectiveness of Covid-19 vaccination against risk of symptomatic infection, hospitalization, and death up to 9 months: a Swedish total-population cohort study » de Peter Nordström, MD, PhD, Marcel Ballin, MSc., Anna Nordström, MD, PhD

Le graphique suivant basé sur des données recueillies au Luxembourg montre que l’efficacité du vaccin diminue également au Luxembourg. Pourriez-vous le commenter ?

Copyright : Tom Goedert, sources : ECDC, Ministère de la Santé Luxembourg

Ce graphique ne constitue pas une étude clinique, mais il s’agit de données issues de la pratique au Luxembourg. Certains éléments ne sont donc pas pris en compte, notamment la différence en ce qui concerne la fréquence de tests chez les personnes vaccinées et les personnes non vaccinées, les différences de comportement chez les personnes vaccinées et les personnes non vaccinées, etc.  

Le graphique montre que la protection contre les infections n'était pas de cent pour cent, même juste après l'immunisation, et qu'elle diminue ensuite au fil du temps. Et la protection contre les formes graves qui nécessitent une hospitalisation diminue aussi assez rapidement. Si on consultait aussi la courbe relative aux traitements en soins intensifs, la prudence serait de mise, car nous manquons souvent de données hebdomadaires. De grandes fluctuations sont possibles. Un seul nouveau cas peut entraîner une grande variation dans le graphique.

Fallait-il s’attendre à ce que l’efficacité diminue aussi rapidement ?

Cela a été annoncé de façon indirecte au début. Mais les premières études cliniques sur l’efficacité ne l’ont pas constaté. Pourtant, elles se sont étendues sur une période de cinq à six mois à l'époque. On est néanmoins parti du principe que l'effet protecteur durerait relativement longtemps. On était plus optimiste. Ce n’est que plus tard que l’on a constaté que la protection vaccinale diminuait plus rapidement que prévu. Mais cela concerne surtout l'infection. Si l’on considère la protection contre les formes graves, les attentes de l'époque ont été satisfaites.

Il existe toute une série de vaccins qui nécessitent trois doses pour l'immunisation de base. Pour certains vaccins, il faut aussi procéder à des rappels à intervalles réguliers. Aurait-on pu partir du principe qu’il en irait de même pour les vaccins contre le coronavirus ?

Je pense qu’on ne pouvait pas l’anticiper. En effet, la plupart des vaccins contre la Covid-19 reposent sur de nouveaux concepts, par rapport auxquels nous n’avions que très peu de recul au début de la campagne de vaccination. Plusieurs doses sont nécessaires pour assurer une immunisation de base, surtout dans le cas des vaccins inactivés. Pour certains vaccins, il faut aussi faire des rappels à intervalles réguliers. Souvent, les vaccins vivants nécessitent moins de doses, car la réponse immunitaire est généralement plus forte pour ce type de vaccins. Dans le cas de la rougeole, par exemple, 90 % des personnes vaccinées bénéficient déjà d’une bonne protection après la première dose. La deuxième dose ne peut pas vraiment être considérée comme un rappel, mais elle vise à protéger les personnes qui n'ont pas encore suffisamment réagi à la première dose. Étant donné que les vaccins à ARNm reposent sur une technologie récente, on ne dispose pas encore des expériences à long terme nécessaires pour connaître le nombre de doses et la durée de la protection immunitaire. On ne pouvait tout simplement pas encore le savoir. Mais le SARS-CoV-2 n'est pas un cas unique. Pour les papillomavirus, par exemple, on a d’abord pensé que trois doses seraient nécessaires pour l'immunisation. Aujourd’hui, on recommande deux doses. Dans les essais cliniques, on ne peut pas tester toutes les possibilités. Tout dépend toujours de l’expérience à long terme que l’on fait avec le vaccin.

Nombre de doses nécessaires pour une série de vaccins spécifiques

La rédaction scientifique de Quarks a représenté dans un tableau le nombre de doses nécessaires pour une série de vaccins spécifiques. Il existe un certain nombre de vaccins pour lesquels trois doses sont nécessaires.

Copyright: Quarks, Tweet vom 12. November 2021

Que dites-vous en tant qu’épidémiologiste, la troisième dose nous aidera-t-elle à endiguer la quatrième vague ?

Oui. Pour moi, il est relativement clair que le vaccin de rappel sera bénéfique. On l'a bien vu en Israël aussi. Là non plus, toute la population n’a pas pu être vaccinée. Mais l’administration d’un rappel à une proportion assez large de personnes vaccinées a permis de maîtriser la nouvelle vague en été. C’est pourquoi je pense que pour nous aussi, la troisième dose est extrêmement importante afin de mieux maîtriser la vague qui nous attend cet hiver. Plus nous agissons vite, mieux nous passerons l’hiver.

Vous venez de parler d’Israël. Pouvez-vous décrire comment on y a procédé pour le rappel vaccinal et quelles ont été les répercussions sur la quatrième vague ?

Israël a longtemps été le pays le plus avancé en matière de vaccination. Mais dès l’été, il était prévisible qu’une nouvelle vague allait arriver. Les responsables ont compris qu’un rappel vaccinal était nécessaire. Et ils l'ont déployé assez rapidement et l'ont étendu à toute la population. Cette mesure a eu un effet considérable. La vague n’a pas été endiguée immédiatement, mais elle a été raccourcie et son amplitude a pu être réduite. Elle n’a donc plus été aussi violente. En Europe, les résultats ont d’abord été perçus avec scepticisme. En effet, certaines études n’étaient probablement pas à 100 % conformes aux normes internationales. Mais je pense qu’entre-temps, les Européens et même les Américains voient que la démarche des Israéliens faisait vraiment sens.

Quels mécanismes dans notre corps font que le rappel est aussi efficace ?

N’étant pas immunologiste, je ne peux m’exprimer que du point de vue de l'épidémiologiste. Les données épidémiologiques indiquent une augmentation très rapide du taux d’anticorps, et cela à un niveau plus élevé qu’après la deuxième dose. L’effet peut être constaté après quelques jours seulement et non pas au bout de deux semaines comme c’est le cas pour la deuxième dose. Les défenses immunitaires s’activent plus rapidement. Un taux élevé d’anticorps peut déjà être observé après une semaine. Avec la deuxième dose, il fallait attendre deux semaines.

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Réaction du corps au rappel vaccinal

Lorsqu’un virus pénètre dans l’organisme, les lymphocytes B du système immunitaire produisent des anticorps neutralisants. Ils se fixent à des récepteurs spécifiques présents à la surface du virus – dans le cas du SARS-CoV-2, il s’agit de la protéine Spike – et empêchent ainsi l'agent pathogène de pénétrer dans nos cellules. Après la première rencontre avec le virus, le taux d'anticorps diminue. Cependant, une partie des lymphocytes B producteurs d’anticorps migrent vers les ganglions lymphatiques, où ils mutent à une vitesse fulgurante. Lors de ce processus d’hypermutation somatique, la fréquence des changements aléatoires est environ multipliée par un million par rapport aux autres cellules de notre corps. Il ne reste cependant qu’un tout petit nombre de mutants, mais ceux-ci sont désormais capables de fabriquer des anticorps dirigés contre le virus. Ils deviennent des cellules mémoires et attendent le prochain contact. Le rappel vaccinal constitue un nouveau contact. Il fait à nouveau monter en flèche le taux d'anticorps. Ensuite, le processus d’hypermutation somatique se répète, mais cette fois-ci à un niveau plus élevé.

 

Pour les vaccins à ARNm notamment, on a estimé que les réactions vaccinales étaient plus fortes après la deuxième injection. Qu’en est-il de la troisième dose ? Avons-nous déjà le recul nécessaire pour le dire ?

Je n'ai pas encore connaissance d'études scientifiques à ce sujet. Mais dans la pratique, on constate moins de réactions vaccinales près la troisième dose qu’à la suite de la deuxième. Nous ne disposons cependant tout simplement pas encore des données nécessaires pour étayer cette observation. Mais nous constatons aussi que le taux d’incidence est encore une fois deux à trois fois plus faible chez les personnes ayant fait le rappel que chez celles qui ont reçu deux doses.

On pensait au départ que deux doses suffiraient. Après six mois, nous en sommes déjà à la troisième dose. Que dites-vous aux personnes qui ont l’impression d’avoir été induites en erreur parce qu'on leur a trop promis ?

Je pense que les attentes étaient un peu trop élevées. Mais la situation a clairement changé. Lorsque la campagne de vaccination a commencé au début de cette année, on ne savait tout simplement pas encore tout sur l’évolution de l’efficacité du vaccin. C’est quelque chose qu’on ne peut observer qu'avec le temps. C’est pourquoi nous n’avons pu constater seulement maintenant qu’il faudra probablement trois doses plutôt de deux. Bien sûr, c’est une information qui est difficile à communiquer. Mais le virus reste dangereux et nous ne savons pas encore tout à son sujet ni comment l’enrayer. Mais nous découvrons constamment de nouvelles choses et devons désormais mettre en pratique ce que nous avons appris.

Quand la prochaine dose de rappel sera-t-elle nécessaire ?

Je pense qu’une ou deux doses supplémentaires seront nécessaires. Il reste à voir quand. On peut s’attendre à ce que la troisième dose soit efficace plus longtemps que la deuxième. On peut espérer qu’elle offrira une protection jusqu’à l'hiver prochain, voire plus longtemps, mais on ne peut pas encore vraiment le dire avec certitude. Il faut voir ce que l'avenir nous réserve.

Le nouveau variant Omicron circule et préoccupe les chercheurs du monde entier. On craint qu’il n’échappe à la réponse immunitaire des personnes vaccinées et des personnes guéries en raison des nombreuses mutations au niveau de la protéine Spike. Un rappel vaccinal contre le variant Omicron sera-t-il bientôt nécessaire ?

Comme le variant Omicron présente un très grand nombre de mutations, on peut d’ores et déjà s’attendre à ce qu’il échappe mieux à la réponse immunitaire que le variant Delta, par exemple. Nous saurons dans les deux prochaines semaines à quoi ressemblent exactement ces différences et si les vaccins continuent malgré tout à offrir une protection. Les scientifiques du monde entier s’efforcent de mener précisément ces analyses en laboratoire.

Il ne faut cependant pas oublier que pour nous, en Europe, le variant Delta constitue un défi bien plus important qu'il faut combattre par tous les moyens. Nous n’avons pas encore assez d’éléments pour savoir si le variant Omicron va gagner la course contre le variant Delta cet hiver. C’est pourquoi il est important de protéger la plus grande proportion possible de la population contre le variant Delta avec un rappel vaccinal. Avec un peu de chance, cette mesure contribuera également à combattre le variant Omicron. Si un nouveau vaccin contre le variant Omicron s’avérait nécessaire, il faudrait de toute façon plusieurs mois avant de pouvoir le produire en grande quantité.

Précisions de science.lu : Le variant Omicron suscite actuellement l’émoi dans le monde entier et fait beaucoup parler de lui dans les médias. Il a le potentiel d’être très contagieux et d’éventuellement supplanter le variant Delta. Mais cela n'a pas encore été prouvé et il faudra attendre quelques semaines pour le savoir. Ce qui n’a pas encore été prouvé non plus, c’est la dangerosité de ce nouveau variant muté. Il se peut qu’il soit plus dangereux, à peu près pareil ou au contraire bien plus inoffensif que le variant Delta. Dans ce dernier cas, cela pourrait contribuer à une meilleure maîtrise de la pandémie, si par exemple le nombre de formes graves de la maladie était sensiblement réduit. L’apparition d’un nouveau variant muté n’est donc pas nécessairement une mauvaise nouvelle. L’épidémiologiste Catherine Bennet de l’université Deakin en Australie a par exemple déclaré dans une entrevue : « Il est possible que nous soyons confrontés à une version plus infectieuse et moins virulente du virus, ce qui constituerait l’une des étapes vers une vie plus heureuse avec le virus. Nous détenons autant d’indices que la situation pourrait s’améliorer avec le nouveau variant que de signaux qu’elle pourrait devenir un peu plus inquiétante. »

Nous administrons actuellement la troisième dose vaccinale, alors que dans les pays pauvres, moins de 5 % des personnes présentent un schéma vaccinal complet. Selon vous, qu’est-ce qui serait le plus important à l’échelle mondiale : vacciner plus rapidement les gens dans les pays pauvres ou privilégier plus rapidement les rappels vaccinaux dans les pays riches ?

Les deux mesures sont extrêmement importantes, mais aussi très difficiles à mettre en œuvre. D’un côté, l’Organisation mondiale de la santé préconise de ne pas procéder au rappel vaccinal tant que les habitants des pays pauvres n'ont pas eu la chance d'être vaccinés. Mais d’un autre côté, il est très difficile pour les responsables politiques d’envoyer les doses de vaccin en Afrique et de confiner leur propre population.

À cela s’ajoute le fait que peu d’informations sont disponibles, notamment pour l’Afrique, en ce qui concerne la situation épidémique. Nous manquons de données sur la manière dont le virus y a circulé. On a certes toujours affirmé que le virus ne s’était pas autant propagé sur le continent africain. Mais les quelques études virologiques qui existent vont dans une tout autre direction. Cela signifie que le virus a déjà beaucoup circulé dans de nombreux pays africains. Ils manquaient tout simplement de capacités de laboratoire pour le constater. En outre, la pyramide des âges dans ces pays est telle que, d’un point de vue virologique, on ne peut pas s’attendre à une mortalité élevée qui démontrerait la propagation du virus. En effet, la population de l’Afrique est jeune. Tout cela fait qu’il est extrêmement difficile de se forger une idée précise de la situation, ce qui a bien entendu aussi des répercussions sur une campagne de vaccination.

Quelle est la procédure à suivre pour faire le rappel vaccinal ? Peut-on simplement se présenter ou faut-il attendre l’invitation ?

Les personnes vaccinées avec l’un des deux vaccins à ARNm doivent attendre six mois après avoir reçu la dernière dose. Chez les personnes qui ont reçu le vaccin d’AstraZeneca, ce délai n’est que de quatre mois. Chaque personne éligible recevra une invitation pour la dose de rappel. Les gens peuvent aussi se rendre chez leur médecin généraliste sans invitation après ce délai de quatre ou six mois.

En ce qui concerne le vaccin de Johnson & Johnson, la deuxième dose n’est pas vraiment à considérer comme une dose de rappel. Ici, la deuxième injection fait plutôt office de deuxième dose, comme c’est d’ailleurs le cas pour les autres vaccins. Dans l’état actuel des connaissances, cette deuxième dose de vaccin est fortement recommandée.

De manière générale, je recommande à chacun de faire le vaccin de rappel le plus rapidement possible. Ce geste permet de contribuer activement à un hiver sans grands heurts et sans restrictions majeures.

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Sources

[1] Michael McHeyzer-Williams: Fundamental immunology. Éd. : William E. Paul. Lippincott Williams & Wilkins, 2008, ISBN 978-0-7817-6519-0 , B Lymphocyte Biology, p. 289 à 312.

[2] Callaway, Ewen (2021): COVID vaccine boosters: the most important questions. Dans : Nature 596 (7871), p. 178 à 180. DOI : 10.1038/d41586-021-02158-6.

Source graphiques : ECDC, Ministère de la Santé Luxembourg, "Effectiveness of Covid-19 vaccination against risk of symptomatic infection, hospitalization, and death up to 9 months: a Swedish total-population cohort study", by Peter Nordström, MD, PhD, Marcel Ballin, MSc., Anna Nordström, MD, PhD

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