Pourquoi les brûlures sont-elles si difficiles à traiter ?

L’incendie de Crans-Montana a tragiquement rappelé que les brûlures liées aux incendies ne sont pas que des lésions cutanées : elles déclenchent une maladie systémique mêlant détresse respiratoire, inflammation massive et risques vitaux immédiats. Un tel drame est extrêmement difficile à gérer pour toutes les personnes concernées : patients, entourage et soignants.

Un afflux massif de brûlés graves représente un défi médical et humain majeur. Ce type de traumatisme exige un personnel hautement spécialisé et des infrastructures adaptées. La répartition des victimes sur plusieurs centres est alors nécessaire.

Diane Bertel, chirurgienne et autrice pour science.lu, explique ici comment agir en cas de brûlure, pourquoi les intoxications par fumée aggravent le pronostic et en quoi la prise en charge est longue, complexe et globale.

En bref :

• Il faut toujours s’occuper plus du brûlé que de la brûlure.  
• Souvent, ce sont les fumées et non le feu direct qui tuent.
• Le traitement des brûlures graves nécessite des unités spécialisées et du personnel expérimenté.
• La peau est notre plus grand organe et participe à de nombreux processus vitaux.
• Les brûlures et intoxications par fumée sont des urgences complexes. Leur gravité dépasse la simple lésion cutanée et affecte l’ensemble du corps.
• Dans un espace fermé, l’accumulation de chaleur et de fumées inflammables peut provoquer une explosion soudaine, le « Blast ».
• Ne jamais rester dans une pièce fermée qui commence à accumuler fumée et chaleur (risque de Flashover).
• Pour éteindre un feu, il est essentiel de priver le feu d’oxygène : on peut par exemple rouler la victime dans une couverture, ou étouffer les flammes avec un tissu humide.

La peau : notre plus grand organe

La peau représente environ 15 % du poids corporel (environ 2 m2 de peau chez l’adulte) et assure la protection contre les infections, la régulation de la température, le maintien des liquides corporels et la participation au système immunitaire. Une atteinte étendue peut donc entraîner des complications dans tout l’organisme.

Une brûlure est une destruction de la peau par des phénomènes thermiques (p.ex. avec de l’eau chaude ou de l’huile de friteuse), chimiques, électriques ou par radiation.

Que faire en cas de brûlure mineure à la maison ?

Il arrive fréquemment que de petites brûlures surviennent à domicile. Que convient-il de faire dans ce cas ?

• Refroidir immédiatement avec de l’eau tiède (pas glacée) pendant 10 à 20 minutes. 
• Retirer bijoux et vêtements serrés.
• Couvrir avec un linge propre et sec.
• À éviter : beurre, huiles, glace, perçage des cloques.
• Pour des brûlures étendues, profondes ou sur le visage, les mains, les pieds, consulter immédiatement un médecin.

Comment sont classifiées les brûlures ?

Il peut parfois également survenir des brûlures plus graves. Les brûlures sont classées selon leur profondeur, car c’est elle qui détermine la gravité, la douleur ressentie et le type de traitement nécessaire.

• Brûlure du 1er degré : la peau est rouge, chaude et douloureuse, mais il n’y a pas de cloques. Un exemple typique est le coup de soleil après une exposition trop longue sans protection. La peau guérit généralement en quelques jours sans laisser de traces. 
• Brûlure du 2e degré superficiel : elle touche la couche supérieure de la peau et se manifeste par des cloques remplies de liquide, avec une douleur souvent intense. Cela peut arriver, par exemple, après avoir renversé de l’eau bouillante ou de l’huile chaude sur la peau. La cicatrisation se fait en général en moins de trois semaines, sans séquelles majeures si la plaie est bien soignée.
• Brûlure du 2e degré profond : ici, les couches plus profondes de la peau sont atteintes. La douleur peut être moins marquée que pour le 2e degré superficiel, mais le risque de cicatrices est élevé. Ce type de brûlure peut survenir lors d’un contact prolongé avec une surface très chaude, comme une plaque de cuisson ou un métal chauffé.
• Brûlure du 3e degré : c’est la forme la plus grave. La peau est totalement détruite et la brûlure peut atteindre les muscles ou même les os. De manière paradoxale, elle est souvent peu ou pas douloureuse, car les nerfs sont détruits. Ces brûlures surviennent surtout lors d’incendies ou d’accidents graves et ne guérissent jamais seules : des greffes de peau sont toujours nécessaires.

Comment mesurer la gravité d’une brûlure ?

Il existe quelques règles simples à garder en tête. La première est la règle de Wallace (ou règle des 9) : elle permet d’estimer rapidement la surface corporelle brûlée (SCB). Cette règle s’applique dès le 2e degré.

La surface de la main, paume et doigts compris, fait approximativement 1% de la surface corporelle.

• Tête : 9%
• Chaque bras : 9%
• Chaque jambe : 18%
• Torse avant : 18%
• Dos : 18%
• Parties génitales : 1%.

Cette estimation aide à planifier la réanimation et la prise en charge chirurgicale. Elle n’est pas valable pour l’enfant (tête : 20% ; torse : 30% !).

L’indice de Baux permet ensuite d’estimer le pronostic de la victime. Il combine l’âge et la surface brûlée :

• SCB (%) + âge (années) = indice de Baux

Au-delà de 50 ans, les années comptent double. Le décès est probable si l’indice de Baux dépasse 100.

Voici deux exemples de calcul :

• Dans le cas d’un adolescent de 16 ans présentant 50 % de brûlures, l’indice de Baux serait de 66. (50 + 16 = 66). L’adolescent aurait donc des chances de survie relativement bonnes.
• Dans le cas d’un adulte de 70 ans présentant 40 % de brûlures, l’indice serait de 130. (40 + (50 + 20x2) = 130). Les chances de survie sont ici faibles.

Lors de l’incendie de Crans-Montana, 116 personnes ont été officiellement identifiées comme blessées dans le feu. La majorité des victimes sont des jeunes, autour de 19 ans en moyenne, avec des brûlures allant jusqu’à 70% de SCB.

À partir de quel stade la situation devient-elle compliquée ?

Tout d’abord, un point essentiel : Il faut toujours s’occuper plus du brûlé que de la brûlure. Une brûlure peut provoquer des problèmes généraux (douleur intense, choc, déshydratation, difficultés respiratoires), même si la plaie paraît limitée. Deux brûlures qui se ressemblent peuvent être beaucoup plus graves selon la personne : son âge, son état de santé, la zone touchée, ou les circonstances (incendie, fumées, explosion).

Il faut donc d’abord évaluer l’état général du blessé.

Une brûlure est considérée comme très compliquée lorsqu’elle touche une surface corporelle brûlée importante, généralement supérieure à 20 % chez l’adulte (et moins encore chez l’enfant). Elle l’est aussi lorsqu’elle atteint des zones critiques telles que le visage, les mains, les pieds, les organes génitaux ou les grandes articulations, en raison des lourdes conséquences fonctionnelles et esthétiques. La gravité est encore accrue en cas de suspicion d’intoxication par les fumées, fréquente lors d’incendies, ou lorsque la victime fait partie d’un groupe particulièrement vulnérable, comme les enfants, les personnes âgées ou les patients atteints de maladies chroniques.

Le drame survenu à Crans-Montana rappelle à quel point ce type de blessures nécessite une prise en charge rapide et spécialisée. Dans de telles situations, l’orientation vers un centre spécialisé et un suivi pluridisciplinaire sont indispensables pour améliorer le pronostic et la récupération.

Quels sont les mécanismes de décès lors d’un incendie ?

Lors d’un incendie, plusieurs mécanismes combinés exposent à une mortalité rapide :

Atteinte des voies aériennes et inhalation de fumées :

L’inhalation de fumées et de gaz toxiques (monoxyde de carbone, cyanure) libérés par la combustion des matériaux inflammables engendre une détresse respiratoire aiguë et une hypoxie (manque d’oxygène) sévère chez les victimes. Ce phénomène est d’autant plus grave lors d’un incendie en milieu fermé. En quelques minutes, la victime peut perdre connaissance puis faire un arrêt cardiaque dû au manque d’oxygène, même sans brûlure importante. Les dommages peuvent être retardés, parfois des heures après l’exposition.

La chaleur et les fumées irritent et brûlent l’intérieur du nez, de la gorge et des poumons. Cela provoque un gonflement rapide (œdème) qui peut bloquer le passage de l’air. C’est une cause majeure de décès précoce. D’autre part, le monoxyde de carbone se lie à l’hémoglobine, réduisant le transport d’oxygène dans les cellules, tandis que le cyanure perturbe la respiration cellulaire.

Lésions cutanées :

Lorsque la peau est brûlée sur une grande surface, elle ne peut plus assurer son rôle de barrière protectrice. L’organisme déclenche alors une réaction inflammatoire très importante, comparable à celle observée lors d’une infection généralisée.

Cette réaction entraîne plusieurs conséquences graves :

• Une perte massive d’eau et de sels minéraux, due à la destruction de la barrière cutanée ;
• Une chute de la tension artérielle, liée à la perte de liquides et à la dilatation des vaisseaux ;
• Un fonctionnement altéré des organes vitaux comme le cœur, les reins et les poumons, qui ne reçoivent plus suffisamment de sang et d’oxygène pour fonctionner correctement.

Si cette réaction inflammatoire n’est pas rapidement contrôlée, elle peut évoluer vers une défaillance multiviscérale, c’est-à-dire une incapacité progressive de plusieurs organes à assurer leurs fonctions essentielles.

« Blast « ou explosion en lieu clos :

L’expansion rapide de gaz chauds et inflammables (le « Blast »), similaire à une explosion, provoque une onde de pression violente qui est à l’origine de lésions internes, entre autres pulmonaires.

Premiers secours : que faire (et ne pas faire) ?

Les lignes directrices de l’OMS et d’autres recommandations internationales stipulent :

Gestes essentiels :

• Si la victime est en flammes : « stopper, tomber, rouler ». C’est-à-dire l’empêcher de courir, la faire se coucher au sol et se rouler sur elle-même pour étouffer le feu.
• Pour éteindre un feu, il est essentiel de priver le feu d’oxygène : on peut par exemple rouler la victime dans une couverture ou un manteau épais, ou étouffer les flammes avec un tissu humide, tout en veillant à protéger le visage.
• Appeler les secours.
• Refroidir par eau tiède courante (pas glacée !) lorsque la SCB est inférieure à 20%. Le refroidissement limite la profondeur de la brûlure, diminue la réaction inflammatoire et diminue la douleur. Il doit être entrepris avant la 5e minute, avec de l’eau à 15° (eau froide du robinet), à 15 cm de distance du robinet, pendant 5 minutes. Le but est de refroidir la brûlure, pas le brûlé. Pour les brûlures étendues, cette mesure est contre-indiquée dans la mesure où elle induirait une hypothermie.
• Retirer les vêtements non collés à la peau.
• Couvrir la victime pour éviter l’hypothermie, de préférence avec un linge propre et stérile, en attendant le transport. Chauffer la pièce dans laquelle il se trouve.

Gestes à ne surtout pas faire :

• Application de beurre, d’huile, de pommade ou de talc (aggravation de la brûlure, salissure de la plaie).
• Percer les cloques (risque d’infection).
• Donner à boire en cas de brûlure grave (cela peut provoquer des vomissements dangereux et ne remplace pas les perfusions nécessaires).
• Laisser le patient refroidir (l’hypothermie aggrave le pronostic).

Il ne faut pas sous-estimer l’état d’une victime de brûlure, même si elle semble aller bien. L’état des brûlés graves évolue en deux temps : un premier temps où la marche, la parole et la respiration sont parfois encore possible et où la personne peut rester consciente ; un deuxième temps de dégradation généralisée, qui survient très brutalement.

Quelles sont les premières grandes étapes de la prise en charge médicale ?

Lorsqu’une personne brûlée parvient à atteindre l’hôpital, le combat pour sa survie continue.

À l’hôpital, tout est organisé autour des fonctions vitales. La brûlologie est la discipline médicale dédiée à l’étude et à la prise en charge des brûlures, depuis l’urgence vitale jusqu’à la reconstruction et la réhabilitation à long terme.

Faire respirer la victime : Si les voies respiratoires sont menacées, les médecins placent un tube dans la trachée pour assurer la respiration : c’est l’intubation. De l’oxygène est administré à forte concentration pour éliminer les gaz toxiques. En cas d’inhalation au cyanure, l’hydroxycobalamine, qui fonctionne comme un antidote, est administrée dès que possible.

Remplacer les liquides perdus : La brûlure provoque une fuite massive de liquide hors des vaisseaux lymphatiques et sanguins, qui ont été abimés ou détruits par le feu. Les médecins perfusent de grandes quantités de sérum (jusqu’à 10L par jour les premiers jours) pour maintenir la circulation sanguine et protéger les organes.

Soulager la douleur et protéger le corps : Les douleurs sont intenses. Une sédation profonde, parfois un coma artificiel, peut être nécessaire. Les tissus brûlés morts sont retirés (débridement) pour limiter les infections. Dans certains cas, la peau brûlée agit comme un garrot : une escarotomie (incision) est alors réalisée pour libérer la pression. C’est une mesure d’une grande importance lors de brûlures circulaires du torse, car l’enserrement empêche la respiration.

Surveiller étroitement : Dans un premier temps, il s’agit d’éviter le risque d’œdème pulmonaire (accumulation de liquide dans les poumons), de syndrome de compartiment (pression excessive dans un membre ou la poitrine qui peut bloquer la circulation), de septicémie (infection grave qui se propage dans tout le corps) et de défaillances multiples (insuffisance de plusieurs organes vitaux).

L’analgésie et la sédation doivent être adaptées aux besoins élevés des patients brûlés.

Quelles sont les étapes de guérison à long terme ?

La guérison d’un grand brûlé se compte en mois, parfois en années :

• Greffes de peau pour remplacer les zones détruites. Dans les brûlures très étendues, il arrive que la peau saine du patient ne suffise pas pour faire des greffes classiques. Dans ce cas, les médecins peuvent utiliser de la peau cultivée en laboratoire.
• Rééducation pour éviter les raideurs et retrouver les mouvements.
• Suivi nutritionnel : Le corps d’une personne grièvement brûlée consomme beaucoup plus d’énergie que celui d’une personne saine à cause d’une réaction de stress extrême déclenchée par la brûlure. Cette situation entraîne un état hypermétabolique, c’est-à-dire que l’organisme fonctionne « à plein régime » pour survivre, se défendre et se réparer.
• Soutien psychologique, indispensable face aux traumatismes, aux cicatrices et aux changements corporels.
• Surveillance des séquelles respiratoires et des cicatrices.

Conclusion

Heureusement, des catastrophes comme celle de Crans-Montana sont relativement rares. En revanche, il est assez fréquent que des personnes se brûlent dans la vie quotidienne (par exemple avec un coup de soleil ou de petites brûlures thermiques). Parfois, les brûlures sont plus graves (par exemple avec de l’eau chaude ou de l’huile de friture bouillante). Plus les brûlures sont sévères, plus la guérison est complexe et longue.

Les incendies, en particulier en lieux clos, constituent l’un des contextes les plus meurtriers. Ils associent des lésions cutanées, des atteintes respiratoires, des dégâts internes et une intoxication par gaz nocifs.

Les brûlures graves constituent une charge émotionnelle intense, tant pour les victimes que pour l’entourage et les soignants. C’est une maladie aiguë systémique qui requiert une action coordonnée de la chaîne de secours, des pratiques fondées sur les recommandations cliniques internationales et un suivi à long terme.

L’équipe de www.science.lu est de tout cœur avec les victimes de Crans-Montana.

Autrice: Diane Bertel

Editeur: Jean-Paul Bertemes (FNR)